Les effets de la crise sanitaire limitent à 0,4 % la hausse des dépenses de santé en 2020. En France, la consommation de soins de santé, particulièrement affectée par les effets de la crise sanitaire, augmente de 0,4 % (après +2,0 % en 2019 et +1,5 % en 2018). Il s’agit de la plus faible progression observée depuis 1950, première année disponible des comptes de la santé. La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) s’élève à 209,2 milliards d’euros en 2020, soit 9,1 % du PIB. Cette dépense représente ainsi en moyenne 3 109 euros par habitant.

La croissance de la CSBM en 2020 est principalement portée par trois secteurs : les soins hospitaliers publics (qui contribuent à hauteur de +2,0 points à la croissance de la CSBM), les dépenses des laboratoires d’analyses (+0,8 point de contribution à la croissance) et les soins infirmiers (+0,4 point). Les dépenses de soins hospitaliers publics ont été tirées par la croissance de la rémunération des personnels (majoration des heures supplémentaires, versement de primes exceptionnelles, revalorisations dans le cadre des accords du Ségur de la santé), malgré une baisse prononcée du volume de soins, liées aux déprogrammations de soins lors de la 1ère vague épidémique. Les dépenses des laboratoires d’analyses ont bondi en 2020 (+37%), portées par les tests de dépistage de la Covid-19. Enfin, les soins infirmiers ont progressé de 7,2 % en 2020, après +3,4 % en 2019, stimulés par la demande de prélèvements nasopharyngés pour les dépistages antigéniques et PCR. La consommation baisse dans les autres secteurs du fait de la chute d’activité entrainée par les mesures sanitaires de restriction des déplacements. En particulier, les soins de ville hors laboratoires et soins infirmiers contribuent négativement à hauteur de -1,6 point à la croissance de la CSBM et les médicaments en ambulatoire à hauteur de -0,5 point.

La prise en charge des dépenses de santé par la Sécurité sociale augmente de 1,9 point entre 2019 et 2020 pour atteindre 79,8 %. La crise sanitaire a entrainé une recomposition importante de la structure de la consommation de soins et de biens médicaux et partant de son financement. Les dépenses supplémentaires engendrées par la crise sanitaire ont été majoritairement financées par la Sécurité sociale, notamment pour les soins hospitaliers publics. La prise en charge par la Sécurité sociale augmente ainsi de 1,9 point entre 2019 et 2020, pour atteindre 79,8 %.

À l’inverse, la part des dépenses financées par les organismes complémentaires (mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurances) baisse à 12,3 % pour l’ensemble des dépenses de santé. Cette part était auparavant et depuis une dizaine d’années assez stable, autour de 13,4 %. Dans le contexte de crise sanitaire, les prestations servies par ces organismes ont baissé, notamment dans les postes de médecins et d’auxiliaires médicaux. La participation financière des ménages diminue fortement en 2020, pour atteindre 6,5 % de la CSBM (en baisse de 0,7 point), soit en moyenne près de 202 euros par habitant. Le mouvement tendanciel de baisse du reste à charge des ménages lié au vieillissement de la population s’est accentué cette année par la déformation de la structure des soins occasionnée par la crise sanitaire et les premiers effets de la réforme du « 100 % santé », mise en œuvre par étapes dans les secteurs de l’optique, des prothèses dentaires et des aides auditives.

Parmi les 28 pays de l’Union européenne, la France est celui où le reste à charge des ménages en santé est le plus faible. En France, la dépense de santé au sens international (DCSi) – qui recouvre la CSBM mais également les dépenses de soins de longue durée, de prévention et celles liées à la gouvernance du système de santé – s’établit à 11,2 % du PIB en 2019 [1], soit 1,2 point de plus que la moyenne de l’UE 28. Depuis 2013, les dépenses de santé sont dynamiques au sein des pays de l’OCDE. Sur cette période, la France et l’Italie connaissent une hausse de leurs dépenses d’environ 2 % en moyenne par an. Celles-ci ont progressé d’environ 4 % par an en Allemagne et aux États-Unis.

Si les Français se sentent bien informés par la Sécurité sociale (71 %), ils ne l'appréhendent avant tout que par le biais de l'Assurance maladie (92 %). Même si la mission de collecte des cotisations sociales est bien identifiée (75 %), ils ont plus de mal à lui attribuer la gestion des retraites (50 %) et des allocations familiales (43 %).

Fiers de ce système de protection sociale, 85 % des Français disent en avoir une bonne image, et sont 88 % à lui exprimer un fort attachement. Des scores élevés, conformes aux précédentes éditions. Par ailleurs, il se sentent avec la Sécurité sociale bien protégés (84 %) et y voient un atout pour l'économie française et sa contribution à la redistribution des richesses et à la croissance (75 %).

La solidarité demeure la valeur la plus associée à la Sécurité sociale (82 %), mais elle n'est pas la seule. Ainsi, d'autres attributs, globalement en augmentation en dépit de la crise, lui sont associés : l'accessibilité (76 %, +8 pts) ; la proximité (75 %, + 14 pts) ; l'adaptabilité aux évolutions de la société (74 %, + 18 pts) ; la modernité et l'innovation (63 %, + 7 pts).

Sur la période de pandémie, 82 % des répondants s'accordent à dire que la Sécurité sociale a joué un rôle important dans la gestion de la crise, et ils sont 72 % à estimer que son action a permis d'en amoindrir les conséquences négatives pour les Français. Toutes les branches sont reconnues avoir joué un rôle d'amortisseur de la crise, au premier rang desquelles l'Assurance maladie (86 %).

Sur la question de la Sécurité sociale en tant qu'employeur, l'opinion est contrastée. D'un côté, une grande majorité de Français pense encore qu'à la Sécurité sociale les collaborateurs sont des fonctionnaires (77 %), qu'ils exercent des métiers peu attractifs (55 %) et peu rémunérés (52 %). Alors même qu'ils soulignent ses missions au service d'un projet de société (70 %) et son engagement pour la qualité de vie au travail de ses collaborateurs (67 %).

Des atouts que l'on a pu retrouver dans la première campagne de recrutement « Je suis ce que je fais » de la Sécurité sociale, diffusée de janvier à fin avril. Objectif : faire découvrir ses métiers, en particulier auprès des jeunes, et répondre à ses besoins de recrutement pour 2021 (10 000 postes en CDI, CDD, alternance...).

La Sécurité sociale Créée en 1945, la Sécurité sociale regroupe plus de 300 organismes de droit privé répartis sur l'ensemble du territoire. Système de protection collective auquel chacun contribue à la hauteur de ses moyens, elle se compose du Régime général (travailleurs salariés et indépendants) et de régimes spécifiques (agriculteurs, notaires, ministres des cultes etc.). Le Régime général couvre près de 90 % de la population française. Il est composé des branches Famille (Caf), Maladie (Cpam, Ugecam), Retraite (Carsat) et Recouvrement (Urssaf).

Les risques sociaux sont des événements qui affectent les conditions de vie des ménages en augmentant leurs besoins ou en diminuant leurs revenus, et dont la société a organisé la prise en charge via le système de protection sociale. Ils comprennent la maladie, le handicap, l’accident du travail ou la maladie professionnelle, la vieillesse, la survie, la famille, l’emploi, le logement et la pauvreté ou l’exclusion sociale.

La complémentaire santé représente la majorité de l’activité des organismes d’assurances au titre des risques sociaux (52 % des cotisations collectées), devant l’assurance retraite (20 %). Depuis 2011, les cotisations collectées sur le champ des risques sociaux, notamment pour la couverture vieillesse (retraite et dépendance), sont plus dynamiques que sur l’ensemble du marché de l’assurance. En définitive, les organismes privés d’assurances ont financé 6,6 % des prestations sociales en 2014.

Pourtant, les conséquences de cette mesure se font déjà sentir. Les mutuelles sont les plus touchées. Un coup dur pour un secteur déjà fragilisé par la réglementation imposée par Solvency 2. Entre 1995 et 2013, le nombre de mutuelles est passé de 5 000 à 500. Et cette tendance devrait donc s’amplifier face à l’inévitable érosion de leur portefeuille en santé individuelle. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : un tiers des entreprises n’ont pas de mutuelle collective, soit environ quatre millions de salariés. Certaines mutuelles annoncent qu’elles pourraient perdre jusqu’à 40 % de leur clientèle. Le manque à gagner est tout aussi impressionnant : les pertes pour les mutuelles sont estimées à deux milliards d’euros par an.

Comment expliquer une telle débâcle ? Le passage de l’individuel au collectif instaure un changement de modèle économique qui désavantage les mutuelles au profit des assurances. En utilisant leur expérience dans la mutualisation des risques, ces dernières sont en position de force. La clause de désignation qui offre la possibilité à une branche professionnelle d'imposer un prestataire fait également très peur. Pour le gouvernement, la mutualisation des assurés permettra de faire baisser le coût des complémentaires, pour les mutuelles, il s’agit plutôt d’un petit arrangement entre amis. Et, malgré la censure par le Conseil constitutionnel en novembre 2013, le gouvernement tente de passer en force en inscrivant systématiquement cette clause dans les projets de loi.

Certaines mutuelles n’ont pour autant pas dit leur dernier mot et ont décidé de faire de la résistance sur le marché des TPE et des travailleurs non-salariés (TNS). Pour cela, elles comptent se servir de leurs réseaux pour aller démarcher directement les chefs d’entreprise. Pas sûr que cela suffisse à compenser l’impact de l’ANI. Pour survivre, les mutuelles n’ont pas d’autre choix que de revoir leur stratégie.

La majorité d’entre elles ont ainsi décidé de recentrer leurs offres sur les retraités. Un choix judicieux au vu de l’évolution démographique de notre pays : en 2013, les personnes âgées de plus de soixante ans représentaient 20 % de la population, elles seront 30 % d’ici 2025. Autre choix stratégique : la diversification. Depuis plusieurs mois, les mutuelles annoncent le lancement de nouveaux produits en prévoyance, accidents de la vie et épargne. Un moyen de fidéliser la clientèle tout en augmentant le revenu généré par assuré. Des rapprochements sont également à prévoir afin de créer des synergies entre les mutuelles.

Celles qui réussiront à survivre se préparent peut être un avenir radieux. En effet, le Président de la République a fait de la « généralisation de l’accès à une complémentaire santé de qualité » sa priorité d’ici la fin de son mandat. Souscrire à une complémentaire santé pourrait rapidement devenir obligatoire pour l’ensemble des Français. Un marché d’un million de personnes !

Pour les jeunes start-up ou acteurs de la santé qui veulent faire évoluer notre système de santé, la marche à gravir est un pas de géant. Les acteurs et lobbies présents depuis des décennies ont créé un marasme insupportable qui bloque toute initiative dans l’œuf. Les mérites de la révolution du numérique pour faciliter les conditions de travail des médecins (santé connectée, télémédecine, e-santé …) ne font aucun doute. Pourtant, chaque innovation dans le milieu de la santé ne reçoit pas le même accueil : quelle place laisse-t-on aux jeunes entreprises innovantes qui cherchent à rendre accessible à tous l’accès aux soins tout en réduisant les coûts de la « sécu » ?
 
Pour ne citer que l’exemple d’un secteur que nous connaissons bien, parlons de l’apnée du sommeil. On n’a de cesse de nous répéter qu’il faut faire des économies. Pourtant, la HAS continue, dans un communiqué récent, d’inciter les patients souffrant du SAOS (syndrome d’apnées obstructives du sommeil) d’avoir recours en priorité aux PPC (appareils à pression positive continue). Or ce traitement a un coût de 500 000 millions d’euros pour la sécurité sociale et son recours n’est pas forcément le plus adapté. Comme le reconnaît la HAS, « L’OAM (orthèse d’avancée mandibulaire) est recommandée en première intention lorsque l’IAH est compris entre 15 et 30 en l’absence de maladie cardiovasculaire grave associée. Dans ce cas, l’OAM est en effet plus efficiente que le dispositif de PPC. »

Dans ces circonstances, on a du mal à comprendre pourquoi seules 5 000 orthèses sont posées chaque année alors que  500 000 patients sont appareillés en VPPC (ventilation par pression positive continue) ; les coûts engendrés pour l’assurance maladie par ces dispositifs sont importants. En moyenne, le coût d'un traitement par vPPC s'élève à 1 000 € par an pris en charge à 60 % par la caisse d'assurance maladie, alors que le coût d'un traitement par OAM (dispositif + acte de pose et de réglage) coûte 700 euros sur deux années (durée de vie du dispositif médical). Oniris estime que si seulement 30% des patients appareillés par VPPC l’étaient par orthèse, 150 millions d’euros par an pourraient économisés pour notre système de santé.
 
Au-delà du coût pour la sécu, le coût pour les patients pourrait aussi être réduit si une véritable politique de prise en charge des honoraires des dentistes et un soutien aux solutions OAM vendues en pharmacie était opérée. Comment est gérée l’apnée du sommeil ailleurs dans le monde ? Pour mieux comprendre le non sens de cet entêtement à refuser de nouveaux traitements ; il peut être pertinent de regarder ailleurs quelles sont les préconisations existantes.

Aux Etats-Unis, temple du libéralisme, une décision pragmatique a été prise. Puisque les OAM et les VPPC sont unanimement reconnus comme efficaces dans la lutte contre l’apnée du sommeil, les pneumologues ou tout autre prescripteur proposent les 2 solutions à leur patient en fonction de l’intensité de leur pathologie. Conscient des avantages thérapeutiques de l’OAM (produit mieux supporté et qui peut être porté toutes la nuit contrairement à la VPPC), le Medicare incite au port des orthèses à partir de 15 apnées/h ou à partir de 5 apnées/h en association avec hypertension, somnolence diurne, problème cardiovasculaire. Elles sont également conseillées aux patients au-dessus de 30 apnées/h lorsqu’ils refusent les VPPC. Ainsi, bien que 2 à 3 fois plus chères que les orthèses en France, les OAM sont prises en charges par le Medicare.  

En 2010, le gouvernement américain, par l'intermédiaire de Medicare, Plan de couverture B, et les 15,5 millions de bénéficiaires ont versé environ 14,3 milliards de dollars pour les avantages du DMEPOS. Parmi la population australienne adulte (≥ 20 ans), la prévalence de l’AOS (IAH ≥ 15) a été estimée à 4,7 % (de 4,0 à 6,0 %), soit 775 000 personnes en 2010. Les coûts de santé directement attribuables à la prise en charge des troubles du sommeil ont été estimés à 274 M$ pour 2010. La prise en charge des conditions associées (AVC, insuffisance cardiaque congestive, maladies coronariennes, dépression, accidents de la route et du travail) a été estimée à 544 M$ [DAE, 2011]. L’orthèse d’avancement mandibulaire pour le traitement de l’AOS n’est pas couverte.  

A propos des auteurs : Mathieu et Thibault Vincent est sont co-fondateurs d'Oniris, start-up fabriquant et commercialisant la première orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) bimatière et thermoformée.