En 2017, les médecins libéraux ou mixtes âgés de 70 ans ou moins exerçant en France ont déclaré en moyenne un revenu d’activité annuel de 120 000 euros. Ce constat masque des disparités selon les spécialités : les radiologues (radiothérapie, médecine nucléaire et imagerie médicale), les anesthésistes-réanimateurs, les ophtalmologues ou les chirurgiens sont les mieux rémunérés, avec des revenus qui atteignent ou dépassent en moyenne 185 000 euros par an. La radiothérapie se distingue nettement avec un revenu moyen supérieur à 400 000 euros par an. À l’opposé, parmi les spécialistes situés en bas de l’échelle des rémunérations, figurent les psychiatres et les pédiatres avec des revenus moyens qui s’établissent respectivement à 89 000 et 86 000 euros. Pour les généralistes, le revenu moyen s’élève à 92 000 euros.

Par comparaison, le revenu moyen d’activité en France des non-salariés hors micro-entrepreneurs en 2017 est de 43 000 euros, tous secteurs confondus. Abstraction faite du secteur de la santé et de l’action sociale, le revenu des non-salariés le plus élevé concerne le secteur des services aux entreprises, avec 57 000 euros par an en moyenne – 100 000 euros par an en moyenne pour les activités juridiques et comptables (Insee, 2020). Ces revenus sont exclusivement issus de l’activité libérale pour 70 % des médecins. En revanche, 30 % des médecins cumulent leur activité libérale avec une activité salariée à l’hôpital public, en clinique ou dans un centre de santé. La part de leur revenu libéral représente alors en moyenne 76 % du revenu d’activité.

Parmi les médecins généralistes, les 10 % les mieux rémunérés gagnent au moins 3,8 fois plus que les 10 % les moins bien rémunérés en 2017. Pour les spécialistes, ce ratio est plus élevé, puisqu’il s’établit à 5,7. Parmi les spécialités les plus marquées par les écarts de revenu figurent l’ophtalmologie, la gynécologie, la psychiatrie et la radiothérapie : les 10 % de médecins les mieux rémunérés gagnent environ six fois plus que les 10 % les moins bien rémunérés dans chacune de ces spécialités. À l’inverse, en anesthésie-réanimation, en gastro-entérologie, en imagerie médicale, en pneumologie, en cardiologie et en oncologie, les revenus sont relativement plus homogènes avec un ratio entre les 10 % les mieux rémunérés et les 10 % les moins bien rémunérés inférieur à 4.Entre 2014 et 2017, le revenu d’activité des médecins a progressé en moyenne de 1,9 % par an en euros constants (c’est-à-dire après déduction de l’inflation). La hausse a été plus élevée pour les spécialistes (+2,2 %) que pour les omnipraticiens (+1,7 %).

Ces évolutions varient selon le secteur de conventionnement : les spécialistes exerçant en secteur 2 ont vu leur revenu progresser en moyenne de 1,9 %, tandis que la hausse a atteint 2,3 % pour ceux appliquant les tarifs opposables (secteur 1). L’évolution des revenus d’activité par spécialité souligne des tendances contrastées entre 2014 et 2017. Les radiothérapeutes, les ophtalmologues et les cardiologues ont connu de fortes hausses de leur revenu (respectivement +7,3 %, +3,4 %, +2,7 % par an en moyenne). Pendant la même période, les revenus des rhumatologues et des pédiatres ont légèrement baissé (respectivement -0,3 % et -0,5 %).

Dans les prochaines années, alors que le vieillissement de la population entraînera une augmentation des besoins de soins, les projections laissent augurer une diminution de l’offre médicale en médecine de ville, surtout en soins primaires. Ces tendances risquent de dégrader encore l’accessibilité dans les zones les moins attractives. La situation de la France n’est pas unique. La répartition géographique des effectifs médicaux est inégale dans tous les pays, à des degrés divers. Partout, l’accès aux services de santé est plus difficile à assurer dans certains territoires, tels que les zones rurales, éloignées ou isolées, ou les zones urbaines défavorisées.

 

Un certain nombre d’enseignements peuvent cependant être dégagés des expériences d’autres pays, même si elles s’inscrivent dans des contextes spécifiques différents du nôtre. L’objectif de ce Dossier de la DREES est, à partir d’une analyse de la littérature internationale, de décrire les politiques visant à remédier à ces difficultés, de rassembler les éléments d’évaluation de leurs impacts et de dégager quelques réflexions pour alimenter le débat sur la situation française

 

L’analyse de l’expérience internationale permet de dégager quatre grands registres d’intervention pour attirer et garder des médecins dans les zones mal pourvues :
 

• les incitations financières,
• la formation initiale,
• la régulation (contraintes sur le choix de localisation),
• le soutien professionnel et personnel.

Les incitations financières, souvent mises en œuvre, ont plutôt des résultats décevants. Ces incitations ont été souvent les premières mesures mises en œuvre pour corriger les déséquilibres géographiques. S’il n’y a pas d’évaluations précises, l’expérience commune d’un certain nombre de pays ou provinces qui ont initié très tôt des politiques reposant sur des incitations financières est que celles-ci n’ont pas eu les résultats escomptés.

Selon des études sur les préférences des médecins, les aspects financiers sont moins importants que d’autres aspects du métier de médecin comme le lieu d’exercice. Influer sur leurs choix par le biais d’incitations financières nécessiterait des augmentations de revenu très élevées pour compenser des conditions d’exercice considérées comme désavantageuses (nombre d’heures élevé, permanences nombreuses, localisation dans une zone peu dense…). Les politiques visant l’amélioration de la répartition territoriale ne peuvent donc pas se fonder sur le seul levier des incitations financières mais doivent agir sur l’ensemble des conditions d’exercice des médecins.

La formation initiale est un levier puissant mais à long terme. Le raisonnement est simple : en formant de plus en plus de médecins, les zones urbaines favorisées finiront par être saturées. Ils iront combler les besoins non couverts dans les zones mal desservies. Ce raisonnement est néanmoins contredit par la réalité des évolutions constatées. En revanche, les résultats convergents des études sur l’influence de l’origine des médecins sur les choix d’installation ainsi que le succès de plusieurs expériences, menées notamment aux États-Unis, ont conduit plusieurs pays à augmenter la part d’étudiants en médecine qui sont issus de communautés défavorisées en termes d’accès aux soins.

Pour atteindre cet objectif, une démarche de décentralisation des lieux de formation a été mise en œuvre, complétée par des démarches proactives vis-à-vis des élèves du secondaire et des processus de sélection adaptés pour donner la priorité, à performance égale, aux étudiants issus de zones moins favorisées ou qui souhaitent y exercer. Cette stratégie de sélection est combinée avec des programmes et des modalités de formation qui mettent l’accent sur les situations d’exercice propres à la médecine rurale.

 

La régulation de l’installation permet une distribution plus équilibrée mais n’évite pas les pénuries locales. Un certain nombre de pays recourent à une forme de régulation de ce type, selon des modalités variables que l’on peut classer en deux grandes catégories :
 

• Un passage obligé d’exercice dans des zones déficitaires fléchées, pendant une durée déterminée, pour certaines catégories de médecins ;
• Une restriction plus globale de la liberté d’installation, les médecins exerçant leur choix dans le cadre d’un nombre limitatif de places (ou de postes, ou de contrats) défini par zone géographique.

 

Les exemples internationaux vont globalement, dans le sens d’un impact positif d’une politique de régulation des installations sur l’équité de la distribution géographique, celle-ci étant appréciée à un niveau assez agrégé, le niveau régional en général. S’agissant de savoir si, en tout point du territoire (à un niveau infrarégional), l’accès au médecin est assuré de façon satisfaisante, et si la régulation des installations permet d’éviter les pénuries localisées dans les zones peu attractives, la réponse est moins affirmative.

 

Des mesures de soutien aux professionnels comme l’organisation et le financement de remplacements, les facilités pour la formation, etc. ont également été déployées, mais peu de ces mesures sont évaluées.

 

En France, de nombreuses incitations sont déjà mises en œuvre, mais quelques améliorations sont suggérées par l’analyse de la littérature internationale.
 

• L’origine territoriale et sociale des étudiants en médecine pourrait être plus diversifiée pour équilibrer à terme leur répartition sur les territoires. Quelques démarches ponctuelles de délocalisation de lieux de formation ont été mises en œuvre. Toutefois, elles peuvent entrer en contradiction avec les orientations nationales qui poussent fortement les établissements d’enseignement et de recherche, au contraire, à se rapprocher et à concentrer leurs moyens. En amont de l’entrée en formation médicale, des démarches plus proactives pourraient également être développées en direction des élèves du secondaire, à l’instar des initiatives prises par quelques collectivités territoriales.

• L’effort pour proposer des conditions de vie et de travail épanouissantes pourrait être accru. La politique de promotion des structures d’exercice collectif mise en place en France depuis une dizaine d’années est un pilier majeur de la stratégie d’attractivité des territoires. L’expérience montre cependant que, s’il est facile de rejoindre une équipe déjà existante, la création d’une structure reste compliquée. L’accompagnement des professionnels sur le terrain, par des mesures de soutien visant à améliorer leur cadre de vie et de travail, pourrait certainement être encore développé. Il serait sans doute utile, de ce point de vue, d’analyser de manière plus approfondie le contenu et les modalités de mise en œuvre des démarches décrites dans la littérature internationale, mais aussi des nombreuses initiatives mises en œuvre localement en France.

• Globalement, l’expérience internationale montre l’efficacité limitée de mesures isolées, et l’on constate dans plusieurs pays une évolution vers des stratégies plus globales, combinant différents leviers.

21 % des praticiens déclarent avoir contribué à l’organisation d’actions de prévention collective (c'est-à-dire auprès d’un groupe de population : personnes âgées, milieu scolaire, habitants de territoires fragiles…) au cours des deux années précédant l’enquête, et près d’un médecin sur trois a déjà participé ou a l’intention de participer à la campagne nationale Mois sans tabac. Les médecins exerçant en maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) indiquent nettement plus fréquemment que ceux exerçant seuls ou en cabinet de groupe participer à ces dispositifs.

Depuis 2017, certaines consultations complexes entrant dans le champ de la prévention font l’objet de cotations spécifiques, permettant une facturation majorée. 78 % des médecins généralistes connaissent au moins l’une de ces deux principales cotations : consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans (cotation CCP) et consultation de suivi et de coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité (cotation CSO). Mais une minorité a utilisé ces cotations (44 % concernant la CCP, 26 % concernant la CSO) au cours des six mois précédant l’enquête.
S’agissant de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), 47 % des praticiens considèrent que ce dispositif a pu favoriser leurs pratiques préventives dans au moins un des trois domaines considérés dans l’enquête (vaccination antigrippale des 65 ans ou plus, dépistage des cancers gynécologiques, interventions brèves en addictologie).
 

La quasi-totalité des praticiens déclarent procéder au repérage des consommations de tabac, d’alcool à risque et de cannabis de leurs patients. Ce repérage est plus souvent mis en œuvre systématiquement (c’est-à-dire pour chacun de leurs patients, et de manière renouvelée) pour le tabagisme (66 %) que pour la consommation d’alcool à risque (43 %) ou celle de cannabis (24 %).

La démarche de repérage précoce et intervention brève (RPIB) sur ces trois types de consommation est utilisée par plus d’un médecin généraliste sur cinq, mais 67 % déclarent ne pas la connaître. Les médecins généralistes se sont assez bien approprié les nouveaux repères de consommation à risque d’alcool (« pour votre santé, l’alcool, c’est maximum deux verres par jour et pas tous les jours ») puisque, fin 2019-début 2020, 61 % déclarent les connaître.


 

Au cours de l’année précédant l’enquête, 91 % des praticiens ont fait appel à un centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou à un service hospitalier spécialisé, 63 % à une consultation spécialisée de tabacologie, et 26 % à une consultation jeunes consommateurs (CJC), pour de l’adressage ou pour un conseil concernant la prise en charge d’un patient.
Interrogés sur différentes situations cliniques fictives, deux tiers des médecins généralistes déclarent prendre en charge un patient présentant des signes de dépendance à l’alcool en liaison avec des structures spécialisées, alors que ces recours sont minoritaires pour la prise en charge du sevrage tabagique de patientes (16 à 37 %).
 

Deux médecins généralistes sur trois déclarent avoir initié ou renouvelé des prescriptions de traitements de substitution aux opiacés (TSO) au cours de l’année précédant l’enquête. Une majorité (63 %) des praticiens à l’origine des prescriptions de TSO et 35 % de ceux qui effectuent uniquement des renouvellements de prescriptions se considèrent suffisamment formés pour cette prise en charge.

En matière de traitements antalgiques opioïdes, une large majorité (81 %) des praticiens déclarent informer systématiquement leurs patients ayant ce type de prescription des risques de mésusage et de dépendance. Une part importante des médecins généralistes (près de six sur dix) estime être souvent confrontés à des difficultés pour respecter les recommandations quant à la durée maximale de traitement antalgique opioïde, pour leurs patients ayant des douleurs chroniques non cancéreuses.

Méthodologie

Le quatrième Panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale est une enquête menée en France entière, hors Mayotte, par la Direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), les observatoires régionaux de la santé (ORS) et les unions régionales des professions de santé-médecins libéraux (URPS-ML) des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Pays de la Loire, auprès de 3 300 médecins généralistes libéraux, installés au 1er janvier 2018, ayant au moins 200 patients dont ils sont le médecin traitant et sans mode d’exercice particulier exclusif (comme homéopathe ou acupuncteur).
 

Après la grève des médecins, le gouvernement doit gérer un nouveau dossier épineux dans le domaine de la santé : les déserts médicaux. La ministre de la santé, Marisol Touraine, a indiqué vouloir garantir aux jeunes médecins généralistes qui iront s'installer dans les déserts médicaux un salaire minimum de 55 000 euros par an, soit environ 4 600 euros par mois. "C'est dès 2013 que ces praticiens territoriaux de médecine générale seront installés. Il y en aura 200 l'année prochaine", a-t-elle précisé. Le financement de ces médecins est prévu dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). La ministre doit détailler courant décembre son plan de lutte contre les déserts médicaux.