La loi ANI : il s’agit d’un Accord National Interprofessionnel négocié par les différents syndicats d’employeurs et de salariés. Elle instaure la généralisation des complémentaires d’entreprises, confirmée par la loi de sécurisation de l’emploi du 13 juin 2013 et entrée en application le 1er janvier 2016. Cet accord fixe des garanties à respecter en matière de prise en charge : le fameux panier de soin minimum que l’employeur doit garantir à son salarié

• Ticket modérateur : remboursement dans son intégralité de celui-ci sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance Maladie, sous réserve de certaines exceptions
• Forfait journalier hospitalier : prise en charge de sa totalité en cas d’hospitalisation
• Optique : remboursement des frais d’optique forfaitaires par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple
• Soins dentaires : remboursement des frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.

Le contrat responsable : son objectif est de contenir les prix dans le secteur de la santé, plus particulièrement au niveau des dépassements d’honoraires et de l’optique. Il n’est pas obligatoire pour les entreprises de choisir un contrat responsable toutefois cela est vivement conseillé. En effet, cela permet à ces dernières de bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux : exonération de charges sociales et réduction du taux de la TSCA (Taxe Sur les Conventions d’Assurance). On parle de contrat responsable lorsque ce dernier remplit un cahier des charges strict :

• Ticket modérateur : prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur à l’exception des médicaments remboursés à hauteur de 15 à 35 % par l’Assurance Maladie
• Forfait journalier hospitalier : prise en charge intégrale sans limitation de durée
• Optique : respect des plafonds spécifiques de prise en charge pour les montures et les verres, remboursement du ticket modérateur
• Dépassement d’honoraires : remboursements plafonnés pour les médecins n’adhérant pas au CAS (Contrat d’Accès aux Soins).

• Au niveau du forfait journaliser hospitalier et du ticket modérateur : prise en charge en intégralité. Les séjours en hôpital et en clinique, ainsi que le reste à charge des assurés lors d’une consultation chez le médecin, sont assurés par les deux dispositifs.
• Pour le ticket modérateur : les assurés ne sont pas dispensés de la participation « symbolique » de 1 €. De plus le contrat n’est pas obligé de couvrir les hospitalisations ambulatoires (moins de 24h).
• Au niveau de l’optique : la base de remboursement a lieu tous les deux ans, excepté pour les mineurs et les majeurs dont la vue évolue. La monture est remboursée si celle-ci coûte moins de 150€. Des minimas de prise en charge sont instaurés : 100 € pour les corrections simples, 150 € pour les mixtes, et 200 € pour les corrections complexes à très complexes. Non obligation du remboursement des frais liés aux lentilles.

• Pour le dépassement d’honoraires : la loi ANI ne prévoit aucune disposition spécifique à propos des médecins pratiquant des tarifs supérieurs à ce que prend en charge la Sécurité Sociale.Cependant, le contrat responsable prévoit une prise en charge de ces dépassements en fonction de l’adhésion ou non du professionnel au CAS (Contrat d’Accès aux Soins). En effet, si le médecin adhère au CAS, il s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires et n’est donc pas plafonné. Si ce dernier n’y adhère pas des plafonds sont précisés dans le cadre du contrat responsable.
• En optique : le plafond de prise en charge pour l’optique n’est pas précisé pour la loi ANI contrairement au contrat responsable qui limite le remboursement en fonction de la correction : 470 € maximum pour des verres simples, 750 € pour des verres complexes, 850 € pour des verres très complexes, etc.
• Soins dentaires : la loi ANI prend en charge une partie des frais d’orthodontie et de prothèses dentaires à l’inverse du contrat responsable qui ne prévoit rien à ce sujet. En effet, des garanties avaient été prévues pour ce nouveau contrat mais abandonnées dans le décret d’application.

 
Avis d'expert : Julien Fillaud, Directeur Général de Mutuelle-Conseil

« Pour prendre la bonne décision, le chef d’entreprise doit réunir les besoins de ses salariés et ainsi définir une gamme cible sur laquelle il pourra baser ses recherches. La comparaison de plusieurs contrats sur ces bases permettra de choisir le meilleur compromis pour ses salariés. Le compromis, c’est ce qu’il faudra chercher entre contrat responsable et contrat dit « ANI ». Il est bon de savoir qu’en plus du contrat de base, certains assureurs proposent des garanties avec renforts individualisés, ce qui permet de répondre aux attentes individuelles, souvent hétérogènes. Attention cela dit aux prix trop bas, ils sont bien souvent corrigés l’année suivante par les assureurs. »

Actuellement, près de quatre millions de salariés ne bénéficient pas d’une mutuelle d’entreprise. La participation de l’employeur doit être au moins égale à 50 % des cotisations des salariés et le contrat doit respecter un panier de soins minimum. Face à la taille de ce marché, les assureurs se battent pour attirer de nouveaux clients. Pour les entreprises, difficile d’y voir clair. Voici quelques éléments de base pour faire le point.
 
Il existe deux types de mutuelle d’entreprise. Dans le cas de la couverture de base, le chef d’entreprise opte pour les économies et la sécurité financière de son entreprise. Il entre en conformité avec la Loi et se met au niveau de la formule correspondant au panier de soins minimum pour ses salariés. Dans le cas de la couverture élargie : le dirigeant choisit des options supplémentaires pour adapter les contrats santé au cas par cas : il peut augmenter les remboursements et/ou ajouter de nouvelles garanties. Pour en savoir plus sur les options que vous pouvez proposer à vos salariés, des assureurs comme MAAF vous proposent d’être rappelé par leurs conseillers spécialisés afin de vous aider à y voir plus clair.

Pour les salariés, la désinformation est également très présente. Ainsi, selon un sondage réalisé par l’Ifop, 57% des salariés concernés s'estiment mal informés sur les mutuelles d’entreprise. Au total, 62 % disent que leur société n'a pas consulté ses salariés à ce sujet. Plus inquiétant encore, moins de la moitié d'entre eux savent qu'ils doivent eux-mêmes résilier leur contrat actuel pour basculer sur un contrat collectif.  

Pourtant, les conséquences de cette mesure se font déjà sentir. Les mutuelles sont les plus touchées. Un coup dur pour un secteur déjà fragilisé par la réglementation imposée par Solvency 2. Entre 1995 et 2013, le nombre de mutuelles est passé de 5 000 à 500. Et cette tendance devrait donc s’amplifier face à l’inévitable érosion de leur portefeuille en santé individuelle. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : un tiers des entreprises n’ont pas de mutuelle collective, soit environ quatre millions de salariés. Certaines mutuelles annoncent qu’elles pourraient perdre jusqu’à 40 % de leur clientèle. Le manque à gagner est tout aussi impressionnant : les pertes pour les mutuelles sont estimées à deux milliards d’euros par an.

Comment expliquer une telle débâcle ? Le passage de l’individuel au collectif instaure un changement de modèle économique qui désavantage les mutuelles au profit des assurances. En utilisant leur expérience dans la mutualisation des risques, ces dernières sont en position de force. La clause de désignation qui offre la possibilité à une branche professionnelle d'imposer un prestataire fait également très peur. Pour le gouvernement, la mutualisation des assurés permettra de faire baisser le coût des complémentaires, pour les mutuelles, il s’agit plutôt d’un petit arrangement entre amis. Et, malgré la censure par le Conseil constitutionnel en novembre 2013, le gouvernement tente de passer en force en inscrivant systématiquement cette clause dans les projets de loi.

Certaines mutuelles n’ont pour autant pas dit leur dernier mot et ont décidé de faire de la résistance sur le marché des TPE et des travailleurs non-salariés (TNS). Pour cela, elles comptent se servir de leurs réseaux pour aller démarcher directement les chefs d’entreprise. Pas sûr que cela suffisse à compenser l’impact de l’ANI. Pour survivre, les mutuelles n’ont pas d’autre choix que de revoir leur stratégie.

La majorité d’entre elles ont ainsi décidé de recentrer leurs offres sur les retraités. Un choix judicieux au vu de l’évolution démographique de notre pays : en 2013, les personnes âgées de plus de soixante ans représentaient 20 % de la population, elles seront 30 % d’ici 2025. Autre choix stratégique : la diversification. Depuis plusieurs mois, les mutuelles annoncent le lancement de nouveaux produits en prévoyance, accidents de la vie et épargne. Un moyen de fidéliser la clientèle tout en augmentant le revenu généré par assuré. Des rapprochements sont également à prévoir afin de créer des synergies entre les mutuelles.

Celles qui réussiront à survivre se préparent peut être un avenir radieux. En effet, le Président de la République a fait de la « généralisation de l’accès à une complémentaire santé de qualité » sa priorité d’ici la fin de son mandat. Souscrire à une complémentaire santé pourrait rapidement devenir obligatoire pour l’ensemble des Français. Un marché d’un million de personnes !